SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL

1. NOÇÕES

Antes de contratar um plano de saúde, é preciso ficar atento ao tipo de cobertura assistencial que atenda às suas necessidades. 

A segmentação do plano é justamente a composição das coberturas descritas.

Para cada segmentação, há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS. 

Essas determinações valem para todos os contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9656/98 (planos novos). 

2. COBERTURA AMBULATORIAL

Nesta cobertura, está garantida a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais. 

Os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento.

A realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar fica sob responsabilidade do beneficiário, mesmo sendo feitos na mesma unidade de prestação de serviços e em menos do que 12 horas. 

3. COBERTURA HOSPITALAR SEM OBSTETRICIA  

Garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto. 

A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação. 

Quando o atendimento de emergência for efetuado durante os períodos de carência, a cobertura será igual àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais. 

4. COBERTURA HOSPITALAR COM OBSTETRICIA  

Além do regime de internação hospitalar, também está incluída a atenção ao parto. 

É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto. 

Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes ainda cumprindo período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais. 

5. COBERTURA REFERÊNCIA

Instituído pela Lei nº 9.656/98, o plano Referência engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. 

Sua cobertura assistencial também foi estabelecida pela Lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação. 

6. COBERTURA EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICA 

Esta segmentação assistencial de plano de saúde garante assistência odontológica, compreendendo consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial, solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, que estejam determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.