1. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi criada no ano 2000, com a promulgação da Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000.
A ANS é uma agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, e tem como principal objetivo regular o setor de planos de saúde no Brasil, garantindo o interesse público e a assistência à saúde.
2. ROL DA ANS
O Rol de procedimentos e eventos em saúde, também conhecido como Rol da ANS, foi instituído pela Resolução Normativa no 338, de 21 de outubro de 2013, com vigência a partir de 2 de janeiro de 2014.
O Rol da ANS é uma lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.
Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.
Antes disso, a Resolução Normativa no 167, de 9 de janeiro de 2008, já havia estabelecido uma lista de procedimentos e eventos em saúde, mas foi a RN no 338/2013 que estruturou o rol como é conhecido atualmente, incluindo a segmentação por tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, plano referência, etc.) e a inclusão de novos procedimentos e medicamentos.
É possível verificar a cobertura do seu plano através das ferramentas disponibilizadas pela ANS bem como acompanhar o trâmite das propostas de atualização do Rol.
O rol de medicamentos, especificamente, está relacionado aos Medicamentos de Uso Oral para o Tratamento de Doenças Oncológicas, que foram incluídos pela Resolução Normativa no 339, de 21 de outubro de 2013, com vigência a partir de 2 de janeiro de 2014.
3. INCLUSÃO NO ROL
A inclusão desses medicamentos no rol foi um marco importante, pois ampliou o acesso dos beneficiários de planos de saúde ao tratamento oral contra o câncer.
4. COBERTURA MÍNIMA
É importante destacar que o rol é de cobertura mínima obrigatória, ou seja, os planos de saúde devem oferecer todos os procedimentos listados, mas podem oferecer cobertura maior do que a estipulada pela ANS, a depender do contrato firmado entre o beneficiário e a operadora do plano de saúde.
Quando o tratamento ou medicamento prescrito pelo médico assistente não está previsto no rol da ANS, os planos de saúde tendem a recusar o acesso ao beneficiário, causando extrema angustia em face da situação de vulnerabilidade em que se encontra a pessoa.
5. ACESSO PELA VIA JUDICIAL
Nessas situações, o paciente, assistido por um advogado, pode requerer em juízo o acesso ao tratamento ou medicamento negado pelo plano.
Para isso é essencial que o tratamento/medicamento:
I - tenha sido prescrito pelo médico assistente;
II - exista eficácia comprovada;
III - o medicamento, produto ou técnica terapêutica deve ser registrado ou ter uso autorizado pela Anvisa;
IV - não deve haver, no rol da ANS, alternativa terapêutica adequada, eficaz e segura já disponível para o tratamento da condição clínica;
V - o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS em um processo de incorporação tecnológica, nem estar pendente de análise para sua inclusão.
Para ingressar com uma ação judicial e demonstrar o cumprimento dos requisitos, é crucial reunir a seguinte documentação:
I - Contrato com o Plano de Saúde: Cópia do contrato e dos comprovantes de pagamento das mensalidades.
II - Relatório Médico Detalhado: O documento mais importante. Deve ser elaborado pelo médico assistente, justificando a urgência e a necessidade do tratamento prescrito, explicando por que as alternativas no rol da ANS (se houver alguma) não são adequadas para o caso específico do paciente, e indicando a comprovação científica de eficácia e segurança do tratamento pleiteado.
III - Negativa Formal do Plano de Saúde: Solicite à operadora do plano de saúde a negativa de cobertura por escrito, com a justificativa (cláusula contratual, ausência no rol, etc.). Esse documento é fundamental para a ação judicial.
IV - Laudos e Exames: Todos os exames e laudos que comprovem o diagnóstico e a gravidade da doença.
V - Comprovantes de Eficácia: Estudos, artigos científicos ou publicações de órgãos reconhecidos (como Anvisa, FDA, OMS) que atestem a eficácia do tratamento.
VI - Documentos Pessoais: Cópia de documentos de identificação, comprovante de residência e carteirinha do plano de saúde.
Caso o seu tratamento ou medicamento for recusado pela ANS, consulte um advogado especialista para auxiliá-lo.
Márcio Rodrigo Kaio Carvalho de Morais Pires
Advogado Especialista