1. RECUSAR COBRIR MEDICAMENTO ALEGANDO DOENÇA PRÉ-EXISTNTE SEM EXAME PRÉVIO - Súmula 609/STJ.
A recusa é ilícita/abusiva se o plano não exigiu exames antes da contratação e não provou má-fé do paciente (que teria omitido informação de propósito).
2. NEGAR MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA, PRESCRITO PELO MÉDICO, MESMO "OFF LABEL" - AgInt no AREsp 2.597.178/SP
É abusiva a recusa de custear remédio: que tem registro na Anvisa, foi prescrito pelo médico, ainda que seja para uso diferente da bula (off label) ou considerado experimental no caso concreto.
O STJ possui entendimento de não é abusivo negar medicamento sem registro na Anvisa (isso o plano pode recusar) – Recurso Repetitivo Tema 990.
Contudo, o STJ também possui entendimento consolidado no sentido de que a autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei n. 6.437/1977, bem como no art. 12, c/c o art. 66 da Lei n. 6.360/1976 – AgInt no REsp n. 2.058.692/SP.
3. INTERROMPER TERAPIAS PORQUE ACABOU O NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS ASSEGURADAS NO ROL DA ANS - AgInt no AREsp 2.559.559/RJ.
É abusiva a cláusula ou decisão do plano que interrompe psicoterapia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, etc., apenas porque “acabou o número de sessões anuais da ANS”, se o tratamento ainda for necessário e indicado pelo médico.
4. CARÊNCIA MAIOR QUE 24 HORAS PARA CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - Súmula 597/STJ.
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
5. DANO MORAL DECORRENTE DE RECUSA INJUSTA DE COBERTURA - AgInt no REsp 2.137.002/SP.
Recusa injusta de cobertura que agrava a dor ou o estado de saúde do paciente é abusiva e gera direito a indenização por dano moral.
Márcio Rodrigo Kaio Carvalho de Morais Pires
Advogado Especialista